endometriose & infertilidade

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Como diagnosticar?

Como diagnosticar?

Vivemos, nos dias de hoje, um grande problema em relação ao diagnóstico da endometriose! Estudos, em diversos países, incluindo o Brasil, mostram que existe uma demora acentuada entre o início dos sintomas e o diagnóstico definitivo da doença.
Em qualquer livro ou texto que fale sobre endometriose você vai ler que o diagnóstico é anatomo-patológico, ou seja, há necessidade de uma cirurgia, biópsia e estudo do tecido retirado por um patologista. Entretanto, atualmente, só com a história e o exame ginecológico já podemos saber, com alto índice de acerto, se a mulher tem ou não a doença.
Mulheres jovens, com queixa de cólicas menstruais progressivas, e que em alguns casos tem dor durante a relação sexual, provavelmente têm endometriose. E, portanto, já estamos aptos a passar para o passo seguinte, que é identificar qual o tipo da doença, e então iniciarmos o tratamento!

Existe algum exame, de sangue ou de imagem, que pode ajudar no diagnóstico?

Você provavelmente já ouviu, ou vai ouvir falar de um exame de sangue chamado CA-125! Ele foi usado durante muito tempo no auxílio do diagnóstico de endometriose, entretanto, sua sensibilidade é baixa. Isso quer dizer que poucas mulheres com endometriose têm aumento do CA-125! Na maioria das mulheres com a doença (60-70%%) o exame pode estar normal! Talvez ele mais atrapalhe do que ajude! Se o médico esta frente a uma mulher na qual a suspeita é de endometriose e o CA-125 estiver normal ele talvez fique receoso ou não confie no seu raciocínio clínico e ai não vai intervir! Isso faz com que a paciente vá embora sem diagnóstico! Talvez este exame seja um dos culpados pela demora no diagnóstico e tratamento da doença.
Com relação aos exames de imagem, existe alguma confusão atualmente. Temos lido em diversas reportagens que os exames de imagem fazem o diagnóstico da doença. De fato isso é verdade, só que quando os exames detectam a doença ela já esta em estágios um pouco mais avançados, e o diagnóstico poderia ser feito apenas na consulta ginecológica. E, o mais importante, na doença inicial ou leve, provavelmente os exames não vão conseguir identificar os implantes de endometriose.
Por isso, o fato de a paciente ter CA 125 normal (< 35) e um exame de imagem, seja ultrassonografia especializada ou ressonância magnética normais não exclui o diagnóstico de endometriose. Exames de imagem, ultrassonografia, tomografia ou ressonância magnética( leia mais sobre quais as vantagens e desvantagens de cada método na seção “perguntas frequentes”) não servem para o diagnóstico da doença. Eles são úteis em alguns casos para programarmos melhor o tratamento.
Apesar de todo avanço da medicina, atualmente, a melhor forma de diagnóstico precoce da endometriose é uma boa consulta ginecológica!

Entenda melhor as formas diagnósticas no vídeo!






Como tratar?

Como tratar?

O tratamento da endometriose em mulheres com queixa de dor pélvica pode ser clínico ou cirúrgico. Inicialmente, antes de indicar a laparoscopia, que é a melhor opção cirúrgica, a tentativa de tratamento clínico é valida. Dispomos de algumas medicações para este fim, todas são usadas com a mesma finalidade, ou seja, fazer com que tenhamos um ambiente de hipoestrogenismo. A endometriose é uma doença de mulheres que menstruam, já que os implantes precisam do hormônio estrogênio, só produzido no ovário das mulheres que ovulam, para acontecer e sobreviver. Na ausência deste hormônio a camada interna do útero (endométrio) atrofia (“seca”). Buscamos com o hipoestrogenismo o mesmo efeito nos implantes de endometriose.


Tratamento medicamentoso

Pílula anticoncepcional:
A pílula foi o primeiro tratamento clínico usado para mulheres com endometriose. Era o chamado estado de pseudo-gravidez. Usavam-se altas doses de anticoncepcional visando a atrofia dos implantes. Hoje, não utilizamos mais altas doses, mas sim, a dose usual utilizada para contracepção. Existem inúmeras disponíveis no mercado, a mais utilizada é a chamada combinada, ou seja, contem estrogênio e progesterona. O anticoncepcional pode ser de média ou baixa dosagem, dependendo de cada paciente. O uso, preferencialmente, deve ser contínuo, ou seja, emenda-se uma cartela na outra, fazendo com que a paciente deixe de menstruar. Seu uso é restrito a casos de endometriose leve e o uso deve ser constante até que haja desejo de gestação.

Progesterona :
Também foi um dos primeiros tratamentos para endometriose. O uso constante deste hormônio leva á atrofia dos implantes. Pode-se usar via oral ou a injetável trimestral. Dentre os principais efeitos colaterais destacam-se o ganho de peso e a depressão. Da mesma forma que a pílula seu uso é constante até o desejo de gestação. Dienogeste (Allurene), esta progesterona foi produzida exclusivamente para o tratamento da endometriose. Entretanto, ainda não dispomos de estudos que mostrem que ela seja superior as outras já existentes. Seu uso pode ser indicado nas mulheres que começam a utilizar o anticoncepcional e não melhoram das dores.

Danazol:
Esta medicação já não é mais utilizada de forma rotineira. Foi muito usada no século passado e seu efeito na melhora da dor era importante. Entretanto, por ser derivado da testosterona os efeitos colaterais eram desagradáveis. Aumento de pilificação, alteração de voz, diminuição das mamas, aumento de gordura na região abdominal e queda de cabelo. Hoje utilizamos em casos selecionados e sempre, em baixas doses.

Gestrinona:
Da mesma forma que o danazol, a gestrinona só é utilizada em situações especiais.

DIU:
Dispositivo intra-uterino liberador de progesterona (DIU). Este dispositivo é colocado dentro do útero e libera gradualmente a progesterona. Este hormônio leva à atrofia do endométrio, ele literalmente “seca” o efeito é semelhante nos implantes de endometriose. Depois de colocado continua ativo por três anos. Este tratamento não serve para as mulheres que tem, ou tiveram o endometrioma( cisto de ovário), já que mesmo com este DIU a mulher continua a menstruar, e quando isto acontece o cisto pode aumentar. O DIU habitual, aquele antigo de cobre, não deve ser utilizado em mulheres com endometriose.

Análogos do GnRH:
Esta medicação, formulada nos anos 80 do século passado, é, sem dúvida a mais utilizada nos dias de hoje para o tratamento da endometriose. Os análogos atuam sobre a hipófise, bloqueando a ação do GnRH. Sem a ação do GnRH a hipófise deixa de produzir os hormônios LH e FSH, necessários para que os ovários produzam estrogênio. Com esta medicação os ovários deixam de funcionar e a mulher passa a viver em um estado de hipoestrogenismo absoluto, como se estivesse na pós menopausa! Além da ação sobre a hipófise os análogos do GnRH também tem ação direta sobre os implantes de endometriose, fazendo com que eles atrofiem! Como com qualquer droga temos um preço a pagar pelos benefícios do análogo. Os efeitos colaterais! Com esta medicação a paciente vai experimentar a pós-menopausa. Fogachos (calores), alterações emocionais, ressecamento vaginal, alterações no colesterol e principalmente diminuição da massa óssea! Entretanto, conhecendo melhor a resposta dos diversos órgãos do corpo a este hormônio podemos utilizar uma medicação com ação estrogênica, como na reposição hormonal na pós-menopausa, para diminuir os efeitos colaterais e impedir a perda de massa óssea. É a chamada terapia de adição hormonal. Após um mês do uso do análogo prescrevemos estrogênios e este é administrado até 30 dias após a última aplicação! Pode parecer um contra-senso dar estrogênio se o que queremos e deixar a mulher sem o hormônio! Os tecidos do corpo respondem a doses diferentes de estrógeno por isso, podemos receitar um pouco de hormônio sem prejudicar o tratamento da endometriose.
Existem diversos tipos de análogos do GnRH. Pode ser administrado via nasal (spray), intra-muscular ou subcutâneo. A aplicação pode ser diária, caso do spray nasal, mensal ou trimestral quando utilizamos a via intra-muscular ou subcutânea.
A medicação não deve ser utilizada por mais de seis meses, já que os efeitos colaterais são importantes. A secretaria de saúde fornece a medicação em casos de doença comprovada! (laudo de biópsia) A principal indicação dos análogos do GnRH é no pós operatório de mulheres que foram operadas de endometriose avançada.

Inibidores da aromatase:
Esta é a mais nova droga usada para o tratamento da endometriose. As células de endométrio e de endometriose possuem a capacidade de fabricar seu próprio estrogênio! Elas possuem uma enzima chamada aromatase. Esta enzima transforma outros hormônios, fabricados pela glândula supra-renal, em estrogênio! Então, em alguns casos mesmo com o bloqueio da produção de estrogênios pelos ovários a endometriose consegue sobreviver! Os inibidores da aromatase bloqueiam esta enzima! Vem sendo utilizada em conjunto com o análogo do GnRH e parece que os resultados são promissores! A droga é usada via oral e usada por seis meses.

Novidades:
Nosso serviço, na UNIFESP, em conjunto com a Universidade Federal do Maranhão avaliou o efeito da unha-de-gato na endometriose em ratas. O resultado foi animador! Já estamos utilizando a medicação em mulheres com a doença e os resultados são surpreendentes! Estamos trabalhando também com terapia gênica. Colocamos alguns genes dentro de vetores e observamos, em cultura de células, que isso pode ajudar a tratar a doença. Mas, isso é conversa para o futuro!
O tratamento clínico pode ser utilizado previamente à indicação da laparoscopia, exceto quando estamos frente a um endometrioma de ovário. Neste caso a cirurgia deve ser indicada, pois, as medicações não são eficazes para esta manifestação da doença!
Em todos os outros casos podemos evitar a cirurgia com alguma das drogas mencionadas acima. A cirurgia é reservada para aquelas mulheres que não tem alívio da dor após seis meses de tratamento medicamentoso.
IMPORTANTE: Apesar de o tratamento clínico ser efetivo em uma parte das mulheres, e termos a disposição inúmeras drogas para este fim, quando não há melhora significativa da qualidade de vida após 6-8 meses de tratamento clínico a cirurgia deve ser indicada!!! Não devemos evitar a cirurgia a qualquer custo em prejuízo do bem-estar das pacientes!

Assista o Dr. Eduardo comentando sobre o tratamento medicamentoso em mulheres com dor pélvica e endometriose.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico é reservado para aquelas pacientes que, mesmo após seis meses de tratamento medicamentosos, ainda tem baixa qualidade de vida devido a dor. Também deve ser indicado quando a doença acomete grande parte do intestino ou está próxima aos ureteres.
Outra indicação da cirurgia é a preservação da fertilidade. Isso acontece quando, mesmo na ausência de sintomas com medicações, a doença evolui. Por isso, a maioria das mulheres com a doença que usa hormônio, mesmo se não tiverem mais dores, devem permanecer sob vigilância (exame ginecológico e de imagem periódicos).
A melhor forma de tratar cirurgicamente é por meio da laparoscopia.
Esta cirurgia é realizada através de três ou quatro incisões na pele. Cada uma medindo de 5 mm a 1 cm. Através destas incisões introduzimos a ótica, que vai permitir a visualização de toda a pelve e abdômen. Pelos outros orifícios introduzimos pinças e outros acessórios necessários para o tratamento da endometriose. O tratamento cirúrgico baseia-se na retirada de toda a doença. Todos os implantes de endometriose devem ser removidos. Além disto, a anatomia da pelve deve ser restabelecida. As eventuais aderências devem ser desfeitas.
Em casos de doença avançada pode ser necessária a retirada de uma parte de algum órgão. Isso acontece com maior frequência na bexiga ou no intestino. Quando isso acontece, a cirurgia se torna mais complicada e estamos sujeitos a algumas complicações importantes.

Procure, sempre antes da cirurgia esclarecer todas suas dúvidas com o médico.

Após a cirurgia, nos casos de endometriose avançada, usamos os análogos do GnRH por três a seis meses, visando a eliminação de eventuais implantes microscópicos não identificados na laparoscopia. Em casos onde a endometriose já recidivou várias vezes, a mulher já teve seus filhos e, portanto, não tem desejo de uma gestação futura e a doença atrapalha de forma importante a qualidade de vida, nesse caso, podemos pensar em uma cirurgia radical, que consiste na retirada do útero (histerectomia) e dos ovários (ooforectomia bilateral).
É uma medida drástica e de exceção, mas, em alguns casos é a única forma de melhorarmos a qualidade de vida da mulher e devolvê-la à vida normal.


Videolaparoscopia

Videolaparoscopia ou laparoscopia é uma cirurgia minimamente invasiva usada para tratamento de diversas doenças ginecológicas. É a melhor forma de tratar a endometriose e diversas outras doenças ginecológicas, como cistos de ovário, miomas, câncer dentre outras. Nessa cirurgia, após anestesia geral são realizadas pequenos cortes, geralmente um na região do umbigo de 1 cm e dois ou três outros logo acima da linha dos pelos pubianos, onde se insere uma ótica e outros instrumentos cirúrgicos. Com a ótica podemos visualizar toda a pelve e abdômen, permitindo o diagnóstico de qualquer alteração. Através da inserção de instrumentos pelas outras incisões podemos operar e tratar a maioria das doenças ginecológicas.

Existem diversas vantagens quando comparamos a laparoscopia com a cirurgia tradicional. O tempo de hospitalização é de aproximadamente 24 horas, muito menor do que nas cirurgias tradicionais, e o retorno da paciente para as suas atividades rotineiras também é muito mais precoce. Apesar dos inúmeros benefícios quando comparamos a laparoscopia com a cirurgia tradicional a presença de dor leve a moderada é muito comum, portanto, deve-se tomar alguns cuidados principalmente na primeira semana após a cirurgia. A Fisioterapia pode ajudar neste período de recuperação.
Assista o Dr.Eduardo Falando sobre a cirurgia para endometriose.






Endometriose profunda

Endometriose profunda

É verdade que esse nome assusta um pouco, mas quando falamos em endometriose profunda estamos falando de diversos graus diferentes da doença.
Na definição médica a doença profunda é caracterizada quando os implantes de endometriose se aprofundam por mais de 5mm da superfície peritoneal.
Este dado, óbvio, só é possível identificar após a remoção dos implantes por meio de cirurgia. Então, por que o laudo do exame de imagem vem escrito endometriose profunda?
É hábito também chamar de doença profunda toda vez que o radiologista identifica um nódulo de endometriose ou o acometimento de algum ligamento.
Por isso temos vários tipos de endometriose profunda. Sem dúvida, a forma mais avançada é a que acomete órgãos não genitais.
O mais frequentemente envolvido é o intestino (30%). Quando a doença progride as lesões que estão na parte posterior do útero acabam grudando no reto ou sigmóide (parte final do intestino) e, como a parede destes órgãos é mais frágil do que a parede do útero, as lesões acabam por invadir a parede intestinal.
Nesta forma da doença, sintomas intestinais importantes podem estar presentes, como sangramento ou dor à evacuação, sensação de esvaziamento intestinal incompleto dentre outros.
Para o correto diagnóstico desta forma da doença os exames de imagem são fundamentais!
Dentre os disponíveis salientamos a ressonância magnética e a ultrassonografia vaginal especializada com preparo intestinal.
Sempre é bom, ao pensarmos em cirurgia termos dois tipos diferentes de exames de imagem, eles acabam se complementando e ajudando na programação cirúrgica.
O tratamento desta forma da doença é, na maioria das vezes, cirúrgico. O tratamento medicamentoso é pouco eficaz na doença intestinal.
A cirurgia é complexa, dependendo do tamanho da lesão e do grau de infiltração da doença na parede intestinal, a ressecção intestinal com posterior anastomose ou a remoção apenas do nódulo são indicadas. Esta cirurgia deve ser realizada por equipe multidisciplinar, obrigatoriamente um cirurgião gastrintestinal deve estar presente.


A pergunta mais frequente que ouvimos no consultório é “ Dr, mas eu vou precisar usar bolsinha após a cirurgia?” Esta bolsinha, chamada de bolsa de colostomia é utilizada raramente, principalmente quando queremos desviar o trânsito intestinal. Em quais situações isso é necessário?
Toda vez que retiramos doença intestinal, independente da forma, forma-se uma área de cicatrização, que é mais frágil que a parede intestinal normal. Em algumas situações esta área se rompe a luz do intestino se abre. Nesta situação, na maioria das vezes as pacientes tem que ser reoperadas, e para impedir que essa parede se abra o transito intestinal é desviado por meio de uma incisão no abdômen que se exterioriza em uma bolsinha.
Esta complicação é rara, nas mãos de cirurgiões experientes não chega a 1%. Entretanto, toda paciente que vai ser operada de doença intestinal deve ser alertada sobre esta possibilidade.
A internação hospitalar bem como a recuperação é um pouco mais demorada do que na laparoscopia para tratamento da endometriose não intestinal.
Apesar da complexidade do procedimento, por vezes é a única forma de restabelecermos a qualidade de vida da mulher!

Veja o Dr.Eduardo falando sobre o assunto no vídeo.

Endometriose intestinal

A endometriose pode acometer diversos órgãos fora da pelve. O mais frequentemente envolvido é o intestino. Quando a doença progride as lesões que estão na parte posterior do útero acabam grudando no reto ou sigmóide (parte final do intestino) e, como a parede destes órgãos é mais frágil do que a parede do útero, as lesões acabam por invadir a parede intestinal. Para o correto diagnóstico desta forma da doença os exames de imagem são fundamentais!
Dentre os disponíveis salientamos a ressonância magnética e a ultrassonografia vaginal especializada com preparo intestinal.
Sempre é bom, ao pensarmos em cirurgia termos dois tipos diferentes de exames de imagem, eles acabam se complementando e ajudando na programação cirúrgica.
O tratamento desta forma da doença é, na maioria das vezes, cirúrgico. O tratamento medicamentoso é pouco eficaz na doença intestinal.
A cirurgia é complexa, dependendo do tamanho da lesão e do grau de infiltração da doença na parede intestinal, a ressecção intestinal com posterior anastomose ou a remoção apenas do nódulo são indicadas. Esta cirurgia deve ser realizada por equipe multidisciplinar, obrigatoriamente um cirurgião gastrintestinal deve estar presente.
A internação hospitalar bem como a recuperação é um pouco mais demorada do que na laparoscopia para tratamento da endometriose não intestinal
Apesar da complexidade do procedimento, por vezes é a única forma de restabelecermos a qualidade de vida da mulher!

Endometriose: complicações da cirurgia

São diversas as técnicas cirúrgicas para retirada de lesões de endometriose no intestino, desde mais simples até mais complexas.
Como exemplo podemos citar:
• Retirada apenas da lesão, sem abrir o intestino (nodulectomia)
• Grampeamento linear
• Grampeamento endoanal
• Ressecção segmentar

As mulheres, quando notificadas que a cirurgia deverá abordar o intestino, geralmente ficam preocupadas com as possíveis intercorrências deste tipo de cirurgia, sendo o maior temor o de ter que usar a famigerada “bolsinha” (bolsa de colostomia).

Quando isso acontece?
Esta situação é extremamente rara (< 1% das cirurgias intestinais) e ocorre quando a sutura intestinal se rompe, e há extravasamento de material intestinal contaminado para dentro da pelve. Nesta situação, há necessidade, na maioria das vezes, de uma reoperação e interrupção do trânsito intestinal (colostomia ou ileostomia). É ai que entra a bolsinha, que deve ser utilizada durante a cicatrização do intestino, geralmente por 30-90 dias.
Outras situações desagradáveis, porém também raras, são as alterações urinárias e intestinais após a cirurgia. Estas podem acontecer em curto ou médio prazo, e são decorrentes da remoção de nervos que passam perto no intestino. Dentre as alterações a retenção urinária e a obstipação crônica são as mais frequentes.
Técnicas cirúrgicas avançadas que preservam os nervos diminuem bastante a chance de isto acontecer. O Dr. Eduardo vem empregando esta técnica há algum tempo, com ótimos resultados, tendo publicado artigo em revista internacional sobre o assunto.
Saiba mais sobre a técnica Grampeamento linear em trabalho publicado pelo Dr Eduardo: Kamergorodsky G, Lemos N, Rodrigues FC, Asanuma FY, D'Amora P, Schor E, Girão MJ. Evaluation of pre- and post-operative symptoms in patients submitted to linear stapler nodulectomy due to anterior rectal wall endometriosis. Surg Endosc. 2015 Aug;29(8):2389-93. doi: 10.1007/s00464-014-3945-4. Epub 2014 Nov 8. PubMed PMID: 2538071
Lemos N, Souza C, Marques RM, Kamergorodsky G, Schor E, Girão MJ. Laparoscopic anatomy of the autonomic nerves of the pelvis and the concept of nerve-sparing surgery by direct visualization of autonomic nerve bundles. Fertil Steril. 2015 Aug 8. pii: S0015-0282(15)01649-0. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.07.1138. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 26260200.
Apesar de um pouco assustador, as complicações deste tipo de cirurgia são extremamente raras!





Entenda a doença: O que é?

Entenda a doença: O que é?

Endometriose é uma doença caracterizada pela presença de endométrio fora do útero. O endométrio é a camada que reveste internamente a cavidade uterina e é renovado mensalmente, quando não acontece a gravidez, por meio da descamação durante o fluxo menstrual. Em algumas situações este tecido, ao invés de ser eliminado, volta pelas trompas, alcança a cavidade pélvica e abdominal, gerando a endometriose.
A doença pode acometer diversos órgãos da pelve, como os ovários, as tubas, superfície do útero e órgãos não ginecológicos, como o intestino, a bexiga e os ureteres. Em casos extremos, apesar de ser muito raro, pode-se encontrar células de endométrio distante da pelve, como na pleura, pulmões e sistema nervoso central. As células do endométrio, na pelve, vão funcionar de forma semelhante as que estão normalmente revestindo o útero, isso quer dizer que elas vão "menstruar" também! E é essa menstruação no lugar errado a responsável por grande parte dos sintomas da doença.
Apesar de ser uma das doenças mais estudadas em ginecologia as causas ainda não estão bem definidas (leia mais em quais as causas).

Qual a idade mais frequente?

Em diversos livros podemos ler que endometriose é uma doença que acomete mulheres entre os 25 e 35 anos.
Entretanto,sabemos que o tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico definitivo da doença é de cerca de oito anos!
Portanto, se fazemos o diagnóstico com 25-35 anos e a doença já começou faz tempo!
Por isso, acredita-se que a endometriose , em muitos casos, começa na adolescência! O diagnóstico é que é tardio!
Jovens com cólicas menstruais de forte intensidade podem ter endometriose. É muito importante que façamos o diagnóstico e comecemos a tratar, antes que a doença progrida!

Entenda a doença: Tipos

A endometriose pode se apresentar de algumas formas distintas:
Endometriose profunda:
É uma forma avançada da doença. Acomete ligamentos ou outros órgãos. Não é infrequente o acometimento intestinal. A resposta ao tratamento medicamentoso não é tão boa quanto a das formas superficiais. A cirurgia, geralmente, é de grande porte, na qual ressecção de parte do intestino ou da bexiga pode ser necessária.

Ovariana:
É o chamado endometrioma de ovário. As células endometriais quando voltam através das tubas conseguem se alojar dentro de um pequeno cisto no ovário. A partir daí elas começam a se dividir e “atapetam” todo o cisto. Ao final de cada ciclo menstrual estas células menstruam para dentro deste cisto e com o passar do tempo vão preenchendo-o de sangue. Devido a isto o endometrioma de ovário cresce vagarosamente e pode atingir tamanhos surpreendentes. O problema desta forma de endometriose é que, com o crescimento parte do ovário sadio vai sendo destruída, o que pode comprometer a fertilidade futura! O tratamento é, na maioria das vezes, cirúrgico e o cisto deve ser removido ou cauterizado. Em casos onde o tamanho é muito grande, todo ovário já foi comprometido impõe-se a remoção do ovário (ooforectomia).

Septo reto-vaginal:
É extremamente rara, acomete o tecido que fica entre o reto e a vagina. Sua origem ainda é controversa, entretanto, acredita-se que pode derivar da transformação de algum resquício da formação dos órgãos genitais em células endometriais. O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico.

Peritoneal:
É de longe a forma mais comum da doença! Acomete o peritônio, a membrana que recobre toda a pelve e os órgãos pélvicos e abdominais. Pode ser superficial ou profunda, chamamos de profunda quando invade a superfície peritoneal por mais de 5mm. A profunda, também conhecida como infiltrativa é encontrada, com freqüência, na parte final do intestino grosso (reto e sigmóide) e parede da bexiga. Cerca de 20-30% das mulheres com endometriose vão apresentar a forma profunda. O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico.

Endometriose de parede:
Esta forma da doença aparece após uma cirurgia uterina, seja uma cesárea, histerectomia ou miomectomia. Durante a cirurgia, células do endométrio acabam ficando na cicatriz cirúrgica e ali proliferam e formam um nódulo de endometriose. O quadro clínico consiste em um nódulo abaixo de uma cicatriz cirúrgica que dói e aumenta durante o fluxo menstrual! O tratamento é sempre cirúrgico e consiste na remoção do nódulo. De forma contrária ao que fazemos nos outros tipos de endometriose esta não precisa de complementação medicamentosa após a cirurgia e tampouco da prevenção da recidiva.

Endometriose pulmonar ou pleural:
É extremamente rara. Ainda não sabemos com as células endometriais vão parar tão longe! Talvez elas entrem em um vaso sanguíneo ou linfático e cheguem aos pulmões. A mulher com endometriose pulmonar pode se queixar de tosse com sangue durante o fluxo menstrual.

Quais suas causas?

Causas

As causas da endometriose, apesar de inúmeros estudos, ainda são pouco conhecidas, podemos dividir as explicações em duas categorias que vamos chamar de primeiras teorias e aspectos atuais.

Primeiras Teorias
As primeiras explicações sobre o porquê do aparecimento da endometriose foram dadas por dois médicos, Cullen e Meyer, que no final do século XIX propuseram que as células do peritônio (membrana que reveste a pelve e a maioria dos órgãos) poderiam sofrer uma transformação em células endometriais. Esta teoria jamais foi comprovada, porém foi utilizada para explicar o aparecimento da doença em mulheres que não menstruavam.

Em 1925 surgiu a primeira teoria que foi cientificamente provada. Coube a Sampsom descrever o fenômeno da menstruação retrógrada. Este autor observou que, durante a menstruação, células do endométrio (camada que reveste a cavidade do útero e que é eliminada todo mês com a menstruação) voltavam através das tubas e caiam dentro da pelve. A partir daí Sampsom propôs que a causa da endometriose seria o refluxo do tecido endometrial através das tubas durante o fluxo menstrual, ou seja, quando a mulher menstrua um pouco do sangue, ao invés de ser eliminado faz o caminho inverso, e sobe pelas tubas se implantando na membrana que recobre a pelve. Esta teoria foi usada durante quase a totalidade do século passado para explicar a doença. Entretanto, na década de 80 do século passado, descobriu-se que 90% de todas as mulheres têm menstruação retrógrada, e obviamente a endometriose não acomete 90% das mulheres. Este dado fez com que o refluxo de células endometriais durante a menstruação não mais bastasse para explicar a origem da doença. A pergunta que surgiu foi o porquê de algumas mulheres com menstruação retrógrada desenvolverem a doença e outras, não!? Surgiram então as teorias atuais.

Teorias atuais

Uma das possíveis explicações é conhecida como teoria imunológica. As células que voltam através das tubas e caem na pelve deveriam ser reconhecidas pelo sistema imunológico como não próprias àquela local, depois este mesmo sistema teria o dever de destruir estas células. Talvez em mulheres que desenvolvem a doença alguma falha nos mecanismos de defesa possa acontecer e permitir que as células regurgitadas se implantem e dêem início a doença.
Outra hipótese é a que diz que o endométrio tópico, aquele que reveste o útero, possuiria algumas alterações que facilitariam que estas células, ao atingir a cavidade pélvica virem endometriose. Inúmeras alterações já foram encontradas quando comparamos o endométrio de mulheres com endometriose com o das sem a doença.
Em um futuro próximo provavelmente as duas teorias vão se juntar e explicar de forma conjunta o porquê do aparecimento da endometriose em apenas uma parcela das mulheres com menstruação retrógrada.
Ai surge a pergunta: o que acontece com estas mulheres que de repente desenvolvem uma alteração imunológica e outra na camada que reveste o útero?
Apesar dos inúmeros estudos realizados na última década a causa da endometriose ainda permanece obscura. Quanto mais peças deste enorme quebra-cabeças forem encaixadas e melhor conhecermos o porquê da doença melhor será nossa capacidade de diagnosticar e tratar de forma mais adequada as mulheres com a doença.
Veja o clipe no qual o Dr.Eduardo explica as possíveis causas da doença.






Quais os sintomas?

Quais os sintomas?

Cólica menstrual (Dismenorréia)
O principal sintoma é sem dúvida a cólica menstrual. Sempre que a mulher tiver cólicas de difícil tratamento com as medicações convencionais deve-se suspeitar de endometriose. Uma das principais causas da demora no diagnóstico da doença é a não valorização adequada da cólica menstrual. Não é infrequente vermos pacientes referindo que cólicas são normais, que “depois que casar passa” ou que a adolescente esta exagerando nos sintomas por problemas emocionais.
Mas, toda mulher que tem cólica tem endometriose? Não! É diferente a cólica “normal” da de endometriose. Como distinguir? As cólicas ditas normais, são de leve intensidade, duram no máximo dois dias, e a mulher, quando necessário toma um antiespasmódico, analgésico ou antiinflamatório e a cólica passa, ou melhora bastante.
Já aquelas que tem dores por período de tempo prolongado, precisam tomar remédios todas as vezes que menstruam, nota que as cólicas estão aumentando de intensidade com o passar do tempo e tem diminuição da qualidade de vida (faltam ao trabalho ou escola, deixam de sair para se divertir, ou seja tem uma vida social ruim) provavelmente tem endometriose.
Se a cólica já existe há algum tempo, os analgésicos e antiinflamatórios já não aliviam muito, às vezes precisa ficar de cama durante a menstruação, converse com seu ginecologista sobre endometriose! Lembrar sempre: Cólicas que não melhoram com as medicações antiespasmódicas, antiinflamatórias ou com pílula anticoncepcional, não são normais!
Por que as mulheres com endometriose têm cólicas? Os implantes da doença localizados no peritônio funcionam de forma semelhante ao endométrio normalmente localizado. Ou seja, responde aos estímulos hormonais e, portanto, “menstrua” no final do ciclo menstrual. Esta menstruação no local errado leva a dor principalmente devido à secreção de uma substância denominada prostaglândina. A prostaglândina irrita os receptores para a dor presentes no peritônio, e como isso acontece concomitante ao fluxo menstrual a paciente refere cólica durante o fluxo menstrual.


Dor durante a relação sexual (Dispareunia)
Aproximadamente 30% das mulheres com endometriose vão referir dor durante o ato sexual. Geralmente a queixa inicial é apenas um incomodo e, com o passar do tempo começa a ser de dor. Esta dor é progressiva e, em estágios avançados torna impossível a relação sexual, levando a inúmeros problemas conjugais.
Da mesma forma que cólicas menstruais fortes não são normais, dor durante a relação também não!
Por que mulheres com endometriose têm dor á relação sexual?
O local mais freqüente onde encontramos a endometriose é no ligamento útero-sacro. Este ligamento fica atrás do útero, em íntimo contato com a vagina. O implante, com a secreção de inúmeras substâncias, principalmente as prostaglândinas levam à um processo inflamatório. Todo vez que mexemos em um local onde há inflamação temos dor. É por isso que mulheres com endometriose podem ter dor à relação sexual.

Infertilidade Cerca de 40% das mulheres com infertilidade tem endometriose. E muitas com endometriose vão ter alguma dificuldade na hora de engravidar.
Por que mulheres com endometriose têm dificuldade para engravidar?
Existem diversos estágios da doença, que podemos sintetizar em: endometriose leve ou endometriose avançada(endometriose profunda). Quando a mulher tem endometriose avançada a explicação do porquê da infertilidade é fácil. Neste estágio há inúmeras aderências na pelve. O útero gruda no intestino, as tubas grudam nos ovários e assim por diante. Esta alteração na anatomia da pelve dificulta muito que o óvulo encontre o espermatozóide e, portanto a mulher não consegue engravidar.
Já quando a endometriose é leve a explicação não é tão fácil. Provavelmente a inflamação na pelve inteira devido à endometriose altere a motilidade tubária, a postura ovular, pode também, alterar os espermatozóides e a qualidade dos óvulo. De qualquer forma sabemos que há uma relação importante entre infertilidade e endometriose, porém se tratada no início a doença não vai prejudicar uma futura gestação natural.


Cisto de ovário (Endometrioma)
Algumas mulheres descobrem que tem endometriose só quando aparece um cisto de ovário em uma ultrassonografia de rotina. Este cisto, denominado de endometrioma se forma devido ao implante de endometriose dentro do ovário. Este implante começa a se dividir e “menstruar” ao final de cada ciclo, formando um cisto. O endometrioma pode, com o passar do tempo, crescer e danificar o restante do ovário sadio, por isso sempre que houver suspeita de crescimento ele deve ser removido cirurgicamente, visando preservar a maior quantidade possível de ovário sadio, não prejudicando assim, uma futura gestação.

Outros sintomas
• Alterações menstruais: ao contrário do que muita gente pensa a endometriose não causa alterações no ciclo menstrual. A mulher pode ter a doença e menstruar normalmente, com exceção é claro da presença de cólicas!
• Sintomas intestinais: a mulher com endometriose pode apresentar aumento do hábito intestinal durante a menstruação. Isto se deve a secreção de prostaglândinas pelos implantes da doença. A prostaglândina estimula a contração do intestino, fazendo com que a mulher vá ao banheiro um número maior de vezes durante o fluxo menstrual. Já, quando a doença é avançada, e o intestino grosso pode ser acometido e os sintomas se tornam mais exuberantes. Sangramento ao evacuar, sensação de querer ir ao banheiro toda hora e dificuldade para evacuar são sinais de que a doença já avançou.
• Sintomas urinários: a endometriose pode se implantar na parede da bexiga e, devido à inflamação irritar o órgão. Esta irritação faz com que a mulher tenha dor ao urinar, vá ao banheiro diversas vezes ao dia e tenha dificuldade de segurar a urina quando a bexiga esta cheia. Apesar de pouco freqüente fique atenta as alterações urinárias.

Veja o Dr.Eduardo explicando os principais sintomas da doença, e também por há tanta dificuldade no diagnóstico.





Tratamentos auxiliares: Emocional

Tratamentos auxiliares: Emocional

Mulheres com endometriose convivem por muito tempo com os sintomas dor e/ou infertilidade.
Isto faz que, com o passar do tempo, algumas alterações emocionais apareçam.
A incidência de depressão e distúrbios de ansiedade são extremamente frequentes.
Na consulta com o ginecologista estes fatos devem ser abordados e, se necessário, tratados em conjunto com a doença!
Como já foi falado, não podemos tratar apenas a doença que esta na pelve. Isto, sem dúvida é importante, porém, enxergar a mulher como um todo é fundamental para que tenhamos sucesso no tratamento!
O acompanhamento de um profissional da área emocional ( psicólogo ou psiquiatra) pode ajudar e, em alguns casos psicoterapia e medicamentos antidepressivos podem ser necessários.

Tratamentos auxiliares: Fisioterapia

Mulheres com endometriose, sofrem com a doença durante anos até que o diagnóstico seja confirmado. Essa dor durante tanto tempo faz com que as mulheres procurem instintivamente posturas para amenizar a dor. Mal sabem que essas alterações além de não ajudar, pioram e perpetuam a queixa. Muitas mulheres depois de tratadas clinica ou cirurgicamente continuam sentindo dor. A boa notícia é que há saída. A fisioterapia tem diversos recursos para ajudá-la.

Existem recursos como:
- cinesioterapia - reabilitação por meio de movimentos específicos do corpo;
- liberação miofascial - manobras superficiais para mobilizar a fascia (tecido que recobre todos os orgãos e músculos);
- eletroestimulação - aplicação de correntes indolores que causam analgesia;
Entre outros como pilates, RPG, termoterapia, etc.
Além da dor pélvica, a endometriose com freqüência leva a dor durante a relação sexual. Como o estimulo a cada relação é doloroso, a musculatura da vagina fica tensa diante de um estimulo nocivo. Essa tensão muscular pode também causar dor principalmente durante a penetração do pênis. A fisioterapia pode usar recursos para diminuir a dor como massagem perineal, eletroestimulação, crioterapia, biofeedback, exercícios perineais, consciência perineal e corporal, melhorando dessa forma a satisfação sexual do casal.
Procure um fisioterapeuta.
Quem se ama, se cuida!
Ft Christine Ploger
CREFITO 3/75018-F

Tratamentos auxiliares: Nutrição

São poucos os estudos que relacionam a nutrição á endometriose. Sabemos que uma dieta adequada é importante para todos e naquelas com endometriose algumas particularidades são relevantes.
Atualmente vivemos numa constante balança, tentando “equilibrar os pratos” nos relacionamentos sociais, profissionais, conciliando todas as tarefas e funções diárias.
Com freqüência, na correria do dia-a-dia acabamos deixando algumas tarefas para depois, mas, muitas vezes, a “tarefa” que postergamos é o cuidado com a nossa alimentação, que interfere diretamente na nossa saúde.
Surge, então, mais um prato que precisamos equilibrar.
De um lado colocamos a alimentação (fonte de vitaminas, minerais, antioxidantes, fitoquímicos, etc) e do outro, colocamos nosso estilo de vida e situações do dia a dia (stress, poluição, ansiedade, medos, sedentarismo, tabagismo, etilismo, consumo de alimentos industrializados, etc).
Nossa saúde depende do peso que depositamos em cada prato da balança. A balança desequilibrada, como na imagem acima, está associada com o aumento no stress oxidativo do organismo, com aumento nos radicais livres circulantes, que no caso da endometriose pode levar à dor, com processo inflamatório instalado.
É importante que a mulher com endometriose procure ingerir, diariamente, alimentos fonte de vitaminas e mineral, principalmente: frutas, verduras e legumes, com destaque às frutas vermelhas (cereja, mirtilo, morango, framboesa, açaí), abacate, kiwi, goiaba, maracujá, limão; castanhas (do Brasil, amêndoa, noz) e sementes (girassol, abóbora). Peixes, cereais integrais e grãos (feijão, ervilha, lentilha e grão de bico) também devem estar presentes.
Devemos buscar sempre o equilíbrio, tentando minimizar os efeitos negativos do nosso dia a dia, investindo numa alimentação bem rica em nutrientes, com pratos coloridos, repletos de verduras e legumes, além de atentar ao consumo de frutas, alimentos integrais, sementes e castanhas.
Recomenda-se que a paciente com endometriose procure se alimentar a cada 3 horas, sempre se lembrando de ingerir frutas variadas, por sua ação antioxidante e por ser fonte de bioflavonóides, Associar uma alimentação equilibrada a um estilo de vida mais saudável, certamente vai ajudá-la a alcançar uma melhor qualidade de vida!

Gabriela Halpern
Nutricionista
CRN 3-8616





Como funciona a fertilização in vitro?

Como funciona a fertilização in vitro?

A fertilização in vitro (FIV), também denominada como “Bebê de Proveta”, é uma tecnologia de eficácia comprovada em reprodução assistida. Em mulheres com endometriose avançada ou naquelas que foram operadas, e após 6-8 meses a gravidez não acontece é o método de escolha para alcançarmos a gestação.

O procedimento é dividido em algumas partes:
1. Exames prévios para garantirmos a maior taxa de sucesso. Dependendo do caso pode incluir uma histeroscopia diagnóstica, biópsia de endométrio, além de outros exames de sangue mais específicos, não esquecendo do exame do parceiro, temos que ter certeza que teremos espermatozoides na hora da fertilização.
2. Quando tudo está pronto, esperamos o próximo fluxo menstrual, este pode ser espontâneo ou induzido, para iniciarmos o estímulo ovariano. O estímulo ovariano consiste na administração de drogas para que haja crescimento de vários folículos/óvulos. Em um ciclo natural a mulher produz apenas um óvulo, para o processo de FIV, queremos vários, por isso a medicação. Esta é aplicada na forma de injeções subcutâneas pelo período de 7-12 dias. Durante o estímulo é realizado o controle do crescimento dos folículos/óvulos por meio de ultrassonografias e exames de sangue. Quando os folículos estão quase maduros passamos para a fase 3. Lembrando que durante esta fase a mulher deve utilizar medicação para bloquear a ovulação espontânea (análogos ou antagonistas do GnRH).
3. Nesta fase aplicamos uma injeção para o amadurecimento final dos óvulos. Após 36 horas desta aplicação fazemos a coleta. Esta é realizada em ambiente cirúrgico com a paciente sedada. Por meio de ultrassonografia endovaginal introduzimos uma agulha pelo fundo da vagina e fazemos a coleta dos óvulos.
4. Após a coleta estes são fertilizados em laboratório com os espermatozoides do futuro pai. O óvulo começa a se dividir e torna-se um embrião. Dependendo do número e da qualidade dos embriões, parâmetros que são avaliados diariamente no laboratório, agendamos a transferência (3 ou 5 dias após a coleta) destes para o útero. O número de embriões a serem transferidos depende da idade da mãe e do desejo do casal, sempre respeitando a normatização do Conselho Federal de Medicina.
5. Transferência dos embriões: Este procedimento é realizado sem necessidade de anestesia ou sedação, pois é indolor. Monitorado por ultrassonografia um cateter é introduzido até o fundo do útero e os embriões são transferidos. Após a transferência aguardamos duas semanas para realizar o primeiro teste de gravidez.

Perguntas Frequentes: Tenho endometriose avançada. O processo de fertilização pode piorar a doença?
Não. O estímulo ovariano é feito por um período de tempo curto, não sendo suficiente para fazer os implantes de endometriose crescerem a ponto de mudarem o panorama anterior. Talvez, pelos altos níveis de hormônios circulantes durante o estímulo você sinta um aumento da dor, mas a tendência é que esta passe após alguns dias da transferência.
Preciso operar a endometriose antes da FIV? O fato de ter endometriose diminui a chance de sucesso do procedimento?
Este ainda é um tema polêmico na literatura médica. Alguns autores acreditam que a endometriose deve ser removida antes da FIV e outros acreditam que não. Que o sucesso é o mesmo com ou sem a doença. Na prática o que notamos é que em algumas mulheres a endometriose não interfere, já em outras pode prejudicar. Infelizmente não temos como saber qual vai se beneficiar da cirurgia antes da fertilização.
Como na maioria a endometriose não atrapalha, temos por hábito, caso seja o desejo do casal, indicar a FIV primeiro. Se percebermos que a coisa não está indo bem, e provavelmente a culpa é da endometriose, conversamos sobre a cirurgia.





Como tratar?

Como tratar?

Quando a principal queixa é a infertilidade temos que mudar um pouco o raciocínio. Diversos outros fatores devem ser considerados antes da proposta terapêutica. Idade da mulher, qualidade do sêmen do marido, tempo de infertilidade, presença ou não de obstrução tubária, grau da doença, e é óbvio o desejo do casal.
O tratamento pode ser cirúrgico ou por meio das técnicas de reprodução assistida. Ainda há controvérsias entre os médicos sobre a melhor forma de tratar estas mulheres. Alguns acham que elas devem ser operadas antes de se submeterem a procedimentos de reprodução assistida, já outros acreditam que a cirurgia não é necessária. Nestes casos o principal é usar o bom senso. Explicar à paciente todas as possibilidades de tratamento e, junto com ela traçar um plano para conseguir a gravidez.

Importante lembrar que não existe tratamento medicamentoso para as mulheres que tem endometriose e desejam uma gestação!

Todas as medicações atualmente disponíveis bloqueiam a ovulação, portanto a mulher não vai engravidar durante o uso. E, após o término da medicação, quando os ovários voltarem a funcionar a endometriose ainda vai estar lá, e todos os mecanismos que levam à infertilidade vão continuar acontecendo.
Já em casos de doença avançada a coisa complica. Na maioria dos casos as tubas estão comprometidas, na maioria dos casos só restando a fertilização in vitro com injeção intracitoplasmática de espermatozóides (FIV/ICSI). Se as tubas estão preservadas pode-se tentar a cirurgia, principalmente se dor for uma queixa importante. Após a cirurgia esperamos, em média, seis meses para que a gravidez aconteça. Se não acontecer, devemos pensar em FIV/ICSI.
Relembrando que, os outros fatores devem ser considerados!

Veja o clipe no qual o Dr Eduardo explica como ajudar as mulheres que tem endometriose e querem engravidar.






Depois de engravidar a doença é curada?

Depois de engravidar a doença é curada?

Esse é um dos grandes questionamentos referente a endometriose!
Como mencionado, existem algumas formas da doença. Na doença inicial/superficial, muitas mulheres acabam engravidando sem mesmo saber que tinham endometriose. E, após a gravidez os sintomas (cólicas menstruais) desaparecem.
Vem daí a famosa frase: “cólica menstrual quando casar passa!”
Esta afirmação, em algumas gerações atrás era verdade. As mulheres provavelmente tinham endometriose superficial que levava a cólicas menstruais. Entretanto, era hábito na época as mulheres casarem mais cedo e terem filhos logo após o casamento. Desta forma, as altas concentrações de hormônio que circulam durante a gravidez e amamentação acabavam “secando a doença”, portanto as cólicas realmente passavam após o casamento!
Atualmente, com a mudança de estilo de vida da mulher atual o casamento, bem como a primeira gestação vem sendo postergados. Este tempo todo, entre as primeiras menstruações e a primeira gestação permitem que a doença avance, e os hormônios da gravidez já não são suficientes para eliminar os implantes.
Frente a este fato, hoje em dia a gravidez não “cura” a endometriose. Após a gestação e amamentação, reavaliamos os sintomas e retomamos o tratamento.





Posso engravidar?

Posso engravidar?

Um dos principais temores das mulheres com o diagnóstico de endometriose é saber se poderão engravidar quando desejarem.
Em primeiro lugar: calma!
Como explicado existem diversos tipos de endometriose, e a chance de uma gravidez espontânea tem relação com a quantidade de doença. Se você tem endometriose leve, a cirurgia pode perfeitamente restabelecer a possibilidade de gestação.
Já, quando a doença é avançada, alguns outros fatores vão determinar a chance de gravidez.

Acredito que dois são os mais importantes:
• A idade na qual a mulher vai querer engravidar, visto que em algumas situações a reserva ovariana (quantidade e qualidade dos óvulos) é mais importante do que a endometriose. Em mulheres com diagnóstico da doença, e mesmo naquelas sem endometriose, costumamos indicar o congelamento de óvulos quando não há desejo de gestação em curto ou médio prazo.
• Outra situação delicada acontece com mulheres que tem ou tiveram cistos de ovário decorrentes da endometriose, os chamados endometriomas. A cirurgia para remoção destes cistos acaba, invariavelmente, levando a diminuição da reserva ovariana. E, quanto maior o cisto maior vai ser a injúria ao ovário residual. Nestas mulheres, independentemente da idade, mas dependendo do tamanho do cisto e de cirurgias ovarianas anteriores, o congelamento de óvulos deve ser aventado. Em casos extremos temos que recorrer a doação de óvulos.
De qualquer forma, a medicina reprodutiva avançou muito nos últimos anos, aumentando muito a possibilidade de mulheres com endometriose engravidar.
A interface endometriose/gravidez é muito particularizada, cada caso é diferente.





Por quê a endometriose leva à infertilidade?

Por quê a endometriose leva à infertilidade?

Uma das consequências da endometriose é a dificuldade para engravidar (infertilidade).
Mas, por que a endometriose leva a infertilidade?

Temos dois motivos principais:

• Alteração do ambiente da pelve

Esta situação está presente tanto nos casos de doença inicial como também nos de endometriose profunda.
Mas, o que é isso? Os implantes de endometriose funcionam de uma forma semelhante ao endométrio que está normalmente localizado na cavidade uterina. Isso quer dizer que no final do ciclo menstrual, quando a mulher menstrua, os implantes ectópicos vão “menstruar “ também. Essa menstruação no local errado leva a um intenso processo inflamatório que acaba afetando os ovários e tubas.
Essa inflamação pode levar as seguintes alterações:
o Diminuição na qualidade dos óvulos ou embriões
o Modificação da movimentação dos cílios das tubas, o que dificulta o encontro do óvulo com o espermatozoide no momento ideal
o Alterações nos próprios espermatozoides
o Disfunções da ovulação
Além de outras ainda não conhecidas pela medicina.

• Distorção da anatomia

Nos casos de doença avançada, observamos uma alteração importante da anatomia da pelve. Os ovários podem estar grudados com as tubas, o útero colado ao intestino, além de outras. Todas estas alterações impedem que a ovulação ocorra e o óvulo seja adequadamente liberado pelos ovários e capturado pelas tubas.





Adenomiose

Adenomiose

A adenomiose é frequentemente confundida com endometriose, entretanto são enfermidades diferentes. Elas diferem quanto as causas, sintomas, faixa etária de incidência e tratamento.

Mas afinal o que é adenomiose?
Existem duas doenças nas quais o endométrio, camada que reveste a parte interna do útero, estão em localizações anormais. Uma é a endometriose, definida pela presença de endométrio fora do útero, ou seja, nos ovários, peritônio, tubas, intestinos e outras localizações extrauterinas.
A outra é a adenomiose, que é definida pela presença do endométrio dentro do miométrio. O que isso significa? As células de endométrio penetram dentro do músculo uterino (miométrio).
Causas

Por que isso acontece?
Sabemos que a principal causa da endometriose é a menstruação retrógrada através das tubas. Já para que a adenomiose aconteça é necessária, na maioria das vezes, alguma manipulação uterina prévia. Mulheres com adenomiose tem história de curetagem partos, normais ou cesáreas, ou miomectomia.
Este fato já as difere um pouco das com endometriose, que na maioria das vezes não tiveram filhos. Outra diferença se refere ao quadro clínico. Sabemos que o principal sintoma da endometriose é a cólica menstrual. Na adenomiose a cólica também esta presente, entretanto observamos também aumento no sangramento menstrual, que aumenta em quantidade e por vezes mostra coágulos.
A suspeita diagnóstica é feita por meio do quadro clínico. A ultrassonografia pode mostrar a irregularidade no miométrio, mas o exame de imagem mais sensível para o diagnóstico é a ressonância magnética.
A primeira opção de tratamento é clínica, e baseia-se, da mesma forma que na endometriose, no bloqueio da menstruação. Isto pode ser feito com qualquer contraceptivo hormonal ou progesterona. Em casos mais graves podemos iniciar o tratamento com os análogos do GnRH (Zoladex) e depois começar o anticoncepcional. Dentre as opções, o sistema intrauterino de levonorgestrel (Mirena) é uma boa alternativa, já que vai liberar o hormônio dentro do útero, atacando diretamente a doença.
Quando o tratamento medicamentoso não funciona, e a qualidade de vida continua ruim temos que pensar no tratamento cirúrgico.
Infelizmente, a única terapêutica cirúrgica, comprovadamente eficaz, é a histerectomia (retirada do útero), geralmente realizada por videolaparoscopia.





Adolescentes

Adolescentes

Por muitas décadas a endometriose foi conhecida como uma doença que acomete mulheres perto dos 30 anos. De alguns anos para cá, a faixa etária de incidência vem sendo revista. Não sabemos se a causa foi um maior conhecimento sobre a doença e seu diagnóstico, se foi a mudança do estilo de vida das mulheres, ou se há algum fator ambiental envolvido, mas cada vez mais encontramos adolescentes com a doença.
Alguns artigos ilustram bem esse fato. Em revisão de todos os trabalhos sobre endometriose e adolescentes um grupo de autores mostrou que:
62% das adolescentes com dor e 70% das que não tiveram sucesso no tratamento da dor com medicações vão ter o diagnóstico de endometriose.
E, o que mais chama a atenção é que cerca de 10% das adolescentes com endometriose vão apresentar os estágios mais avançados (endometriose profunda) quando do diagnóstico!
Como podemos, então, melhorar o diagnóstico nesta faixa etária?
Primeiro ponto: sabemos que a cólica menstrual é o principal sintoma da doença. Mas, em adolescentes o sintoma pode ser somente uma dor que não guarda relação com o ciclo menstrual, ou seja, pode aparecer em qualquer época do mês! Óbvio que a cólica que não melhoram com as medicações habituais e a dor na relação sexual também podem estar presentes.
Sintomas intestinais, principalmente o aumento do número de evacuações, durante o fluxo menstrual também pode ser encontrado. Em jovens com este perfil a investigação da endometriose, por meio de consulta ginecológica minuciosa, e talvez por meio de exames de imagem, deve ser feita!





Endometrioma

Endometrioma

Provavelmente vocês já ouviram falar da manifestação ovariana da endometriose, o endometrioma. Este tipo da doença se caracteriza pela formação de um cisto de ovário formado por tecido endometrial.
O motivo pelo qual acontece ainda é controverso, alguns cientistas acreditam que nasça no próprio ovário, enquanto a maioria acredita que seja devido a células endometriais, que refluiriam durante a menstruação e entrariam dentro de um cisto de ovulação ou pós ovulação. De qualquer forma, o que acontece é que este cisto é "acarpetado" por células endometriais semelhantes as da parte interna do útero, portanto, toda vez que a mulher menstrua estas células de dentro do ovário vão "menstruar" também, liberando sangue para dentro do cisto. Isto significa que o cisto, geralmente, cresce a cada mês. Após alguns meses, ou anos, pode atingir dimensões consideráveis, comprometendo boa parte do ovário.

E porquê este tipo de doença é uma ameaça a fertilidade?
O tratamento ideal para esta forma de endometriose é a cirurgia, e mesmo nas mãos de cirurgiões habilitados e especialistas em cirurgia para endometriose, quando retiramos o cisto uma parte de ovário saudável, com óvulos saudáveis, acaba sendo removida também. E, quanto maior o cisto, maior o prejuízo à reserva de óvulos.
Esta diminuição da reserva ovariana pode dificultar uma futura gravidez. O quanto prejudica depende de alguns outros fatores, como a idade, o número de cirurgias ovarianas já realizadas (quanto maior o número menor a quantidade de óvulos) e o tamanho do cistos operados.
Atualmente, mesmo com o avanço das técnicas de reprodução humana, é necessária uma boa reserva ovariana para que a mulher consiga engravidar com os próprios óvulos.

O que fazer, então?
Em primeiro lugar devemos ter cuidado com mulheres com diagnóstico de endometrioma. Não precisamos sair correndo para operar ao menor sinal de cistos de endometriose, mas sim fazer um controle adequado, e se percebermos crescimento, ai sim pensar em operar.
Em casos extremos, nos quais o cisto é grande, ou bilateral, podemos indicar o congelamento de óvulos antes da cirurgia, este procedimento seria como uma "poupança" de óvulos para, quando houver desejo de gestação, se a reserva ovariana estiver baixa, possamos contar com óvulos guardados no laboratório.





Preservação da fertilidade

Preservação da fertilidade

O que é a preservação da fertilidade em mulheres com endometriose (vale em outras situações também)?
A preservação da fertilidade é um conjunto de técnicas que permitem um planejamento do casal que, por algum motivo, querem ter filhos em um momento posterior. São inúmeros os casos, mas é um comportamento que tem aumentado nos últimos anos.

Quando falamos de mulheres com endometriose temos duas ferramentas para a preservação da fertilidade.

1. Naquelas que estão longe da idade de tentar uma gravidez, ou que ainda não tem planos em médio prazo, um dos objetivos desta estratégia é impedir que a doença progrida e atrapalhe o plano futuro de ter um bebê. Isso pode ser feito no início com medicações hormonais (pílulas ou progesterona), sempre controlando se não há progressão da doença, ou por meio de cirurgia, caso a doença esteja progredindo. Quando conseguimos a estabilização da endometriose com medicação deixamos a opção de cirurgia, ou não, para o momento em que a mulher quiser engravidar. Quando esse momento chega sentamos junto com o casal e traçamos a melhor estratégia.
2. Outra situação é quando a endometriose é avançada, acomete os ovários

Mulheres que querem engravidar após os 30 anos
O número de grávidas ou mulheres tentando engravidar na faixa entre 30 e 40 anos tem aumentado nos últimos anos. Pelo menos 20% das mulheres aguardam até os 35 anos para iniciar uma nova família. “São muitos os fatores envolvidos na decisão de adiar a maternidade: a estabilidade profissional, a espera por um relacionamento estável, o desejo de atingir segurança financeira, ou, ainda, a incerteza sobre o desejo de ser mãe. Entretanto, é importante alertar estas mulheres sobre as conseqüências desta decisão: a idade pode afetar sua capacidade de conceber”, afirma Joji Ueno, diretor da Clínica GERA. É também importante informá-las sobre os tratamentos disponíveis que podem ajudá-las a engravidar, quando elas decidirem que o melhor momento chegou.
As mulheres que tem planos para engravidar após os 35 anos, é indicado que seja feito o congelamento dos óvulos, possibilitando a gestação até os 50 anos, que é o limite pela legislação brasileira. A idade é um dos principais fatores de infertilidade das pacientes. Após os 30 anos, a reserva ovariana da mulher começa a diminuir, deixando poucos óvulos e aumentando a possibilidade de embriões com “defeitos”.

Outras situações
Veja abaixo outros casos onde o casal pode querer realizar algum procedimento para preservação da fertilidade:
• O homem ou a mulher vai passar por algum procedimento cirúrgico que comprometa a fertilidade;
• O homem ou a mulher vai realizar tratamento oncológico com potencial de afetar adversamente sua fertilidade

O que fazer para preservar a fertilidade?
O casal pode optar por um dos procedimentos abaixo.
– Congelamento de óvulos e embriões – Congelamento de Sêmen

Como mencionado em outra parte do site, endometriose pode levar a infertilidade.
Sabemos que quanto maior o grau da doença mais difícil será conseguir uma gestação espontânea.
Mulheres com endometriose leve, se tratadas adequadamente, e a doença não evoluir, tem ótimas chances de, no futuro, quando a gravidez for desejada, conseguir isto de forma natural. Mas, quando a doença é avançada as dificuldades são maiores. Nestes casos cirurgias extensas ou métodos de reprodução assistida serão necessários.
Dentre as formas da doença que mais preocupam com relação ao potencial futuro de gravidez é o endometrioma (cisto ovariano). Este cisto prejudica o tecido ovariano normal e, quanto maior for, maior o problema. Existem mulheres nas quais, ao remover grandes endometriomas, a quantidade de ovário normal que sobre é tão pequena que não conseguímos mais obter óvulos quando vamos tentar uma fertilização in vitro. Algumas chegam até a parar de produzir óvulos e menstruar (menopausa).

Quando falamos em preservação de fertilidade pensamos em dois aspectos:
O primeiro é o diagnóstico e intervenção (clínica ou cirúrgica) o mais precoce possível, impedindo que a doença avance. Nos casos de cistos de ovário quando estes estão com cerca de 3cm devemos operar para preservar o tecido ovariano normal.
Já em mulheres com doença avançada, com várias cirurgias, em que os ovários já foram operados e que se apresentam, novamente, com endometrioma, devemos pensar no congelamento de óvulos previamente a cirurgia. Este procedimento permite que após a cirurgia, se houver poucos óvulos restantes, possamos contar com a retaguarda de óvulos congelados.

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