Infertilidade

e a Endometriose

Quando a principal queixa é a infertilidade temos que mudar um pouco o raciocínio. Diversos outros fatores devem ser considerados antes da proposta terapêutica. Idade da mulher, qualidade do sêmen do marido, tempo de infertilidade, presença ou não de obstrução tubária, grau da doença, e é óbvio o desejo do casal.
O tratamento pode ser cirúrgico ou por meio das técnicas de reprodução assistida. Ainda há controvérsias entre os médicos sobre a melhor forma de tratar estas mulheres. Alguns acham que elas devem ser operadas antes de se submeterem a procedimentos de reprodução assistida, já outros acreditam que a cirurgia não é necessária. Nestes casos o principal é usar o bom senso.

Explicar à paciente todas as possibilidades de tratamento e, junto com ela traçar um plano para conseguir a gravidez.

Preservação da Fertilidade

Importante lembrar que não existe tratamento medicamentoso para as mulheres que tem endometriose e desejam uma gestação!

Todas as medicações atualmente disponíveis bloqueiam a ovulação, portanto a mulher não vai engravidar durante o uso. E, após o término da medicação, quando os ovários voltarem a funcionar a endometriose ainda vai estar lá, e todos os mecanismos que levam à infertilidade vão continuar acontecendo.
Já em casos de doença avançada a coisa complica. Na maioria dos casos as tubas estão comprometidas, na maioria dos casos só restando a fertilização in vitro com injeção intracitoplasmática de espermatozoides (FIV/ICSI). Se as tubas estão preservadas pode-se tentar a cirurgia, principalmente se dor for uma queixa importante. Após a cirurgia esperamos, em média, seis meses para que a gravidez aconteça. Se não acontecer, devemos pensar em FIV/ICSI.
Relembrando que, os outros fatores devem ser considerados!

Depois de engravidar a doença é curada?

Esse é um dos grandes questionamentos referente a endometriose!
Como mencionado, existem algumas formas da doença. Na doença inicial/superficial, muitas mulheres acabam engravidando sem mesmo saber que tinham endometriose. E, após a gravidez os sintomas (cólicas menstruais) desaparecem.
Vem daí a famosa frase: “cólica menstrual quando casar passa!”

Esta afirmação, em algumas gerações atrás era verdade. As mulheres provavelmente tinham endometriose superficial que levava a cólicas menstruais. Entretanto, era hábito na época as mulheres casarem mais cedo e terem filhos logo após o casamento. Desta forma, as altas concentrações de hormônio que circulam durante a gravidez e amamentação acabavam “secando a doença”, portanto as cólicas realmente passavam após o casamento!
Atualmente, com a mudança de estilo de vida da mulher atual o casamento, bem como a primeira gestação vem sendo postergados. Este tempo todo, entre as primeiras menstruações e a primeira gestação permitem que a doença avance, e os hormônios da gravidez já não são suficientes para eliminar os implantes.
Frente a este fato, hoje em dia a gravidez não “cura” a endometriose. Após a gestação e amamentação, reavaliamos os sintomas e retomamos o tratamento.

Posso engravidar?

Um dos principais temores das mulheres com o diagnóstico de endometriose é saber se poderão engravidar quando desejarem.
Em primeiro lugar: calma!
Como explicado existem diversos tipos de endometriose, e a chance de uma gravidez espontânea tem relação com a quantidade de doença. Se você tem endometriose leve, a cirurgia pode perfeitamente restabelecer a possibilidade de gestação.
Já, quando a doença é avançada, alguns outros fatores vão determinar a chance de gravidez.

Acredito que dois são os mais importantes:

  • A idade na qual a mulher vai querer engravidar, visto que em algumas situações a reserva ovariana (quantidade e qualidade dos óvulos) é mais importante do que a endometriose. Em mulheres com diagnóstico da doença, e mesmo naquelas sem endometriose, costumamos indicar o congelamento de óvulos quando não há desejo de gestação em curto ou médio prazo.
  • Outra situação delicada acontece com mulheres que tem ou tiveram cistos de ovário decorrentes da endometriose, os chamados endometriomas. A cirurgia para remoção destes cistos acaba, invariavelmente, levando a diminuição da reserva ovariana. E, quanto maior o cisto maior vai ser a injúria ao ovário residual. Nestas mulheres, independentemente da idade, mas dependendo do tamanho do cisto e de cirurgias ovarianas anteriores, o congelamento de óvulos deve ser aventado. Em casos extremos temos que recorrer a doação de óvulos.
    De qualquer forma, a medicina reprodutiva avançou muito nos últimos anos, aumentando muito a possibilidade de mulheres com endometriose engravidar.
    A interface endometriose/gravidez é muito particularizada, cada caso é diferente.

Mas, por que a endometriose leva a infertilidade?

Temos dois motivos principais:

  • Alteração do ambiente da pelve
  • Esta situação está presente tanto nos casos de doença inicial como também nos de endometriose profunda.
    Mas, o que é isso? Os implantes de endometriose funcionam de uma forma semelhante ao endométrio que está normalmente localizado na cavidade uterina. Isso quer dizer que no final do ciclo menstrual, quando a mulher menstrua, os implantes ectópicos vão “menstruar “ também. Essa menstruação no local errado leva a um intenso processo inflamatório que acaba afetando os ovários e tubas.
    Essa inflamação pode levar as seguintes alterações:
  • Diminuição na qualidade dos óvulos ou embriões
  • Modificação da movimentação dos cílios das tubas, o que dificulta o encontro do óvulo com o espermatozoide no momento ideal
  • Alterações nos próprios espermatozoides
  • Disfunções da ovulação

Além de outras ainda não conhecidas pela medicina.

  •  Distorção da anatomia

Nos casos de doença avançada, observamos uma alteração importante da anatomia da pelve. Os ovários podem estar grudados com as tubas, o útero colado ao intestino, além de outras. Todas estas alterações impedem que a ovulação ocorra e o óvulo seja adequadamente liberado pelos ovários e capturado pelas tubas.

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