Como tratar?
a Endometriose
O tratamento da endometriose em mulheres com queixa de dor pélvica pode ser clínico ou cirúrgico. Inicialmente, antes de indicar a laparoscopia, que é a melhor opção cirúrgica, a tentativa de tratamento clínico é válida. Dispomos de algumas medicações para este fim, todas são usadas com a mesma finalidade, ou seja, fazer com que tenhamos um ambiente de hipoestrogenismo.
Vale salientar que as medicações tratam apenas os sintomas. Não há, até o momento, nenhuma droga capaz de eliminar os focos de endometriose. Isso significa que o tratamento hormonal é feito a longo prazo, até que haja desejo de gravidez.
Lembrando: NÃO EXISTE TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PARA AQUELAS MULHERES QUE TÊM ENDOMETRIOSE E QUEREM ENGRAVIDAR.
A endometriose é uma doença de mulheres que menstruam, já que os implantes precisam do hormônio estrogênio, estes são produzidos no ovário das mulheres que ovulam e são necessários para que a endometriose continue acontecendo.. Na ausência deste hormônio a camada interna do útero (endométrio) atrofia (“seca”). Como a endometriose se comporta de forma semelhante ao endométrio uterino com a diminuição do estrogênio buscamos o mesmo efeito nos implantes de endometriose. A falta de estrogênio nos implantes acaba com o processo inflamatório da endometriose, esse processo inflamatório é o responsável pela maioria dos sintomas dolorosos da doença.
Tratamento medicamentoso
Pílula anticoncepcional:
A pílula foi o primeiro tratamento clínico usado para mulheres com endometriose. Era o chamado estado de pseudo-gravidez. Usavam-se altas doses de anticoncepcional visando a atrofia dos implantes. Hoje, não utilizamos mais altas doses, mas sim, a dose usual utilizada para contracepção. Existem inúmeras disponíveis no mercado, a mais utilizada é a chamada combinada, ou seja, contêm dois hormônios, o estrogênio e a progesterona. O anticoncepcional pode ser de média ou baixa dosagem, dependendo de cada paciente. O uso, preferencialmente, deve ser contínuo, ou seja, emenda-se uma cartela na outra, fazendo com que a paciente deixe de menstruar. Pode ser utilizado nas formas leves e graves da doença, porém, o sucesso no alívio dos sintomas é maior nos casos leves. A utilização deve ser constante até que haja desejo de gestação.
Progesterona :
Também foi um dos primeiros tratamentos medicamentosos para endometriose. O uso constante deste hormônio leva à atrofia dos implantes, da mesma forma que os anticoncepcionais, elimina o processo inflamatório causado pela doença.. Pode-se usar via oral ou a injetável trimestral. Dentre os principais efeitos colaterais destacam-se o ganho de peso e a depressão. Da mesma forma que a pílula seu uso é constante até o desejo de gestação. Não dispomos de estudos comparativos que indiquem que um tipo de progesterona seja superior a qualquer outra. A progesterona pode ser indicada como primeira opção de tratamento ou nas pacientes que utilizam anticoncepcionais combinados e, não melhoram dos sintomas. Vale salientar que algumas progesteronas não tem efeito contraceptivo, devendo ser utilizado método de barreira (camisinha) concomitante nas mulheres que querem evitar uma gestação.
Danazol:
Esta medicação já não é mais utilizada de forma rotineira. Foi muito usada no século passado e seu efeito na melhora da dor era importante. Entretanto, por ser derivado da testosterona os efeitos colaterais eram desagradáveis. Aumento de pilificação, alteração de voz, diminuição das mamas, aumento de gordura na região abdominal e queda de cabelo. Hoje utilizamos em casos selecionados e sempre, em baixas doses.
Gestrinona:
Da mesma forma que o danazol, a gestrinona só é utilizada em situações especiais.
Entretanto, sua formulação vaginal pode ser usada em casos de doença retrocervical (aquele implante de endometriose que se aloja atrás do útero e perto de onde termina a vagina)
DIU:
O DIU de cobre, o mais antigo e, tradicional, NÃO DEVE SER UTILIZADO POR MULHERES COM DIAGNÓSTICO DE ENDOMETRIOSE.
Já o Dispositivo intra-uterino liberador de progesterona (DIU-Mirena) sim. Este dispositivo é colocado dentro do útero e libera gradualmente a progesterona. Este hormônio leva à atrofia do endométrio, ele literalmente “seca” e o efeito é semelhante nos implantes de endometriose. Depois de colocado continua ativo por três anos. Este tratamento não serve para as mulheres que tem, ou tiveram o endometrioma( cisto de ovário), já que mesmo com este DIU a mulher continua a ovular, e quando isto acontece o cisto pode aumentar. O principal efeito colateral deste dispositivo é o sangramento irregular.
Análogos do GnRH:
Esta medicação, formulada nos anos 80 do século passado, é, sem dúvida, a mais utilizada nos dias de hoje para o tratamento da endometriose. Os análogos atuam sobre a hipófise, bloqueando a ação do GnRH. Sem a ação do GnRH na hipófise deixa de produzir os hormônios LH e FSH, necessários para que os ovários produzam estrogênio. Com esta medicação os ovários deixam de funcionar e a mulher passa a viver em um estado de hipoestrogenismo absoluto, como se estivesse na pós menopausa! Além da ação sobre a hipófise, os análogos do GnRH também têm ação direta sobre os implantes de endometriose, fazendo com que eles atrofiem! Como com qualquer droga temos um preço a pagar pelos benefícios do análogo. Os efeitos colaterais! Com esta medicação a paciente vai experimentar a pós-menopausa. Fogachos (calores), alterações emocionais, ressecamento vaginal, alterações no colesterol e principalmente diminuição da massa óssea! Entretanto, conhecendo melhor a resposta dos diversos órgãos do corpo a este hormônio podemos utilizar uma medicação com ação estrogênica, como na reposição hormonal na pós-menopausa, para diminuir os efeitos colaterais e impedir a perda de massa óssea. É a chamada terapia de adição hormonal. Após um mês do uso do análogo prescrevemos estrogênios e este é administrado até 30 dias após a última aplicação! Pode parecer um contra-senso dar estrogênio se o que queremos e deixar a mulher sem o hormônio! Os tecidos do corpo respondem a doses diferentes de estrógeno por isso, podemos receitar um pouco de hormônio sem prejudicar o tratamento da endometriose.
Existem diversos tipos de análogos do GnRH. Pode ser administrado via nasal (spray), intramuscular ou subcutâneo. A aplicação pode ser diária, caso do spray nasal, mensal ou trimestral quando utilizamos a via intramuscular ou subcutânea.
A medicação não deve ser utilizada por mais de seis meses, já que os efeitos colaterais são importantes. A secretaria de saúde fornece a medicação em casos de doença comprovada! (laudo de biópsia) A principal indicação dos análogos do GnRH é no pós-operatório de mulheres que foram operadas de endometriose avançada.
LEMBRANDO QUE A MEDICAÇÃO DEVE SER SEMPRE UTILIZADA JUNTO COM COMPOSTO HORMONAL PARA DIMINUIR EFEITOS COLATERAIS CAUSADOS PELO ANÁLOGO DO GNRH
Inibidores da aromatase:
Esta é a mais nova droga usada para o tratamento da endometriose. As células de endométrio e de endometriose possuem a capacidade de fabricar seu próprio estrogênio! Elas possuem uma enzima chamada aromatase. Esta enzima transforma outros hormônios, fabricados pela glândula supra-renal, em estrogênio! Então, em alguns casos mesmo com o bloqueio da produção de estrogênios pelos ovários a endometriose consegue sobreviver! Os inibidores da aromatase bloqueiam esta enzima! Vem sendo utilizada em conjunto com o análogo do GnRH e parece que os resultados são promissores! A droga é usada via oral por seis meses.
Novidades:
Nosso serviço, na UNIFESP, em conjunto com a Universidade Federal do Maranhão, avaliou o efeito da unha-de-gato na endometriose em ratas. O resultado foi animador! Já estamos utilizando a medicação em mulheres com a doença e os resultados são surpreendentes! Estamos trabalhando também com terapia gênica. Colocamos alguns genes dentro de vetores e observamos, em culturas de células, se isso pode ajudar a tratar a doença. Mas, isso é conversa para o futuro!
Outra droga em estudo é o Canabidiol. Em breve teremos os resultados, porém, parece que pode beneficiar as pacientes com dor devido à endometriose.
O tratamento clínico pode ser utilizado previamente à indicação da laparoscopia, exceto quando estamos frente a um endometrioma de ovário ou outras situações de risco, como compressão do ureter (estrutura que leva a urina do rim até a bexiga), comprometimento importante do intestino (que poderia levar a obstrução), acometimento de nervos ou diafraqma (músculo que separa o abdome do tórax) . Neste caso a cirurgia deve ser indicada, pois, as medicações não são eficazes para esta manifestação da doença!
Em todos os outros casos podemos evitar a cirurgia com alguma das drogas mencionadas acima. A cirurgia é reservada para aquelas mulheres que não têm alívio da dor após alguns meses de tentativa de tratamento medicamentoso.
IMPORTANTE: Apesar de o tratamento clínico ser efetivo em uma parte das mulheres, e termos a disposição inúmeras drogas para este fim, quando não há melhora significativa da qualidade de vida após 6-8 meses de tratamento clínico a cirurgia deve ser indicada!!! NÃO DEVEMOS EVITAR A CIRURGIA A QUALQUER CUSTO EM PREJUÍZO DO BEM ESTAR DAS PACIENTES!!!
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